Ilmoittautuminen yksilökuntoutukseen

 

Kuntoutukseen voitte ilmottautua täyttämällä alla olevan alkukartoituslomakkeen. Tulosta lomake ja lähetä se postitse osoitteeseen ProNeuron Harakantie 18 A 02650 Espoo tai kopio se word-tiedostoon ja lähetä sähköpostitse osoitteeseen info@proneuron.fi

Lisätietoja ja yhteydenotot: info(at)proneuron.fi / p. 0400 601 991

 

ALKUKARTOITUS – KUNTOUTUKSEN /TERAPIAN SUUNNITTELUN ESITIETOLOMAKE

 Tämä lomakkeen avulla kartoitetaan asiakkaan kuntoutustarpeita alustavaa kuntoutuksen suunnittelua varten. Lomake on luottamuksellinen. Voit halutessasi jättää nimitiedot täyttämättä.

Lomakkeen täyttäjä: vanhempi /  omainen  /  asiakas itse   /  lähettävä taho
 

Asiakkaan nimi:                                                               Syntymävuosi:
 

Päiväkoti / koulu ja luokkamuoto / opiskelu / työ:
 

Sähköposti (yhteydenpitoa varten):                                 Puhelinnumero:
 

Tarpeena:                            yksilökuntoutus                      
 

Haettavan terapian /kuntoutuksen nimi /ryhmän nimi (jos tiedossa):

____________________________________________________________________________

Asiakkaan meneillä oleva kuntoutus ja aikaisemmin saatu kuntoutus:
 

Asiakkaalla on Kelan vaikeavammaisen korotettu hoitotuki ____on ____ei
 

Maksusitoumus:________________________________ (maksajan tiedot).
 

Yli 16- vuotias voi hakea Kelan harkinnanvaraista kuntoutusta (neuropsykologia /psykoterapia).
 

Asiakkaan kolme keskeisintä arjessa esiintyvää ongelmakohtaa, joihin toivotaan kuntoutusta:

1.__________________________________________________________________________________
 

2.__________________________________________________________________________________
 

3.__________________________________________________________________________________
 

Asiakkaan diagnoosi(t):_________________________________________________________________
 

Asiakkaan kiinnostuksen kohteet ja vahvuudet:______________________________________________

____________________________________________________________________________________
 

Kuntoutusta hakeville: Seuraavassa on esitetty ominaisuuksia, jotka voivat kuvata asiakkaan tämän hetkisiä suhtautumistapoja ja luonteenpiirteitä. Voit valita sopivat vaihtoehdot tai kirjoittaa asiakkaasta omin sanoin

ujo  rauhallinen   hyväntuulinen   juuttuva   innostuva   vilkas   huolestunut   puhelias   hidas   äkkipikainen   tunteellinen   sosiaalinen  aloitteeton   eristäytyvä   sopeutuva   kieltäytyvä   luottavainen   vaativa   joustava   pohtiva   helposti ärtyvä   vetäytyvä   myönteinen   tulistuva   hiljainen  haasteellinen     

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
 

Kiitos, perehdymme alkukartoitukseen mahdollisimman pian. Olemme Teihin yhteydessä, kun vapaa kuntouttaja löytyy.

Ahdistus ja pelot
Masennus
Uupumus
Paniikkihäiriö
Esiintymisjännitys
Oppimisvaikeudet
Lukivaikeudet
Keskittymisvaikeudet
Tarkkaavuushäiriöt
Puheen ja kielenkehityksen vaikeudet
Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet
Kehityshäiriöt
Autismin kirjon häiriöt
Varhaisen vuorovaikutuksen ongelmat
Syömisongelmat
Käytöshäiriöt
Persoonallisuusongelmat
Pakko-oireet
Koulu- ja opiskeluvaikeudet
Äänenkäytön ongelmat
Arjen- ja elämänhallinnan vaikeudet
Elämän kriisit
Lataa ProNeuron-esite