Potilaskertomustietojen kopiopyyntö

Potilaskertomustietojen kopiointipyyntö                         


Asiakkaan sukunimi (myös entiset nimet), etunimi ja henkilötunnus

__________________________________________________________________________________

Pyydetään
 

 
 

kopio potilaskertomuksesta
kopio tutkimuslausunnosta (tarkenna alle, mistä lausunnosta on kysymys. Esim. neuropsykologin, puheterapeutin yms).
 

 

muu mikä?

__________________________________________________________________________________


Ajanjakso, joilta kopiot halutaan

__________________________________________________________________________________



Tilaajan puhelinnumero

__________________________________________________________________________________

 

Toimitusosoite

__________________________________________________________________________________


Asiakkaan / huoltajan / holhoojan allekirjoitus ja nimenselvennys

__________________________________________________________________________________


Päivämäärä

__________________________________________________________________________________


OHJE: Täytetty lomake tulostetaan ja allekirjoitetaan. Lomake lähetetään ProNeuroniin (ks. osoite alla).

Ahdistus ja pelot
Masennus
Uupumus
Paniikkihäiriö
Esiintymisjännitys
Oppimisvaikeudet
Lukivaikeudet
Keskittymisvaikeudet
Tarkkaavuushäiriöt
Puheen ja kielenkehityksen vaikeudet
Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet
Kehityshäiriöt
Autismin kirjon häiriöt
Varhaisen vuorovaikutuksen ongelmat
Syömisongelmat
Käytöshäiriöt
Persoonallisuusongelmat
Pakko-oireet
Koulu- ja opiskeluvaikeudet
Äänenkäytön ongelmat
Arjen- ja elämänhallinnan vaikeudet
Elämän kriisit
Lataa ProNeuron-esite